내시경 배우기에는 왕도가 있습니다. 1:1 개인교습이 내시경 배우기의 왕도입니다. 내시경 초심자를 1:1 개인교습 방법으로 훈련시킨다는 생각으로 『EndoTODAY 위내시경 삽입과 관찰』을 여러분께 선보입니다. 내시경 초심자의 개인교습을 위한 매뉴얼 정도로 생각해 주시기 바랍니다. 위암 발생률 세계 1위인 우리나라에서는 위암 검진과 진단을 위하여 매우 많은 위내시경 검사가 시행되고 있습니다. 최근에는 대장암 검진을 위한 대장내시경 건수도 날로 증가하고 있습니다. 일상적인 진료는 물론이고 위암 및 대장암 검진을 위해서도 질 좋은 교육 프로그램에 참여하여 내시경 술기와 지식을 배울 기회가 충분해야 합니다.



과거에는 선배나 교수의 내시경 시술을 어깨 너머로 몇 번 보고 직접 내시경을 시술하였습니다. 큰 진행 위암을 발견하는 정도가 목표라면 별도의 훈련 및 교육 프로그램에 참여하지 않더라도 몇 번의 관찰과 어느 정도의 독학으로 배울 수 있었습니다. 체계적인 교육을 받지 않았더라도 1,000명 정도 검사하면 대강 감을 잡을 수 있었습니다. 하지만 선종이나 작은 조기위암을 발견하여 수술을 피하고 비침습적 방법으로 치료하기 위해서는 체계적인 교육훈련이 필요합니다. 10여 년 전에는 다소 숙련도가 떨어지는 의사의 내시경 시술도 어느 정도 용인되는 사회적 분위기도 있었지만, 최근에는 모든 분들이 잘 훈련된 내시경 의사의 검사를 원하고 있습니다.



관찰은 관찰이고 훈련은 훈련입니다. 관찰이 훈련을 대신할 수 없습니다. 훈련이 동반되지 않는 관찰은 구경일 뿐입니다. 매일 아침 버스로 출퇴근을 하면서 기사님의 운전 장면을 유심히 살피더라도 버스 운전을 배울 수 없습니다. 관찰을 오래 한다고 술기를 배울 수 없습니다. 술기를 익히기 위해서는 체계적인 교육훈련이 필요합니다. 환자를 대상으로 한 힘들고 위험한 시술을 배우기 위해서는 더욱 그러합니다. 내시경은 체계적인 교육훈련으로 배워야 합니다.



위내시경 삽입법의 요체는 torque rotation과 boots control입니다. 이를 활용하면 자연스럽고 부드럽고 우아한 동작으로 시술할 수 있습니다. Hands-on training 없이 혼자 공부하여 내시경 검사를 하는 분들의 공통된 문제점은 동작이 자연스럽지 못하고 손가락 움직임에 의존한다는 것입니다. 의사도 힘들고 환자도 고생합니다. Hands-on training을 받을 기회를 찾기 바랍니다.



저는 질 좋은 내시경 교육 프로그램의 필요성을 절감하여 약 20년 전부터 내시경 교육 전문 인터넷 사이트 EndoTODAY (http://endotoday.com)를 운영하고 있습니다. 최근에는 YouTube 내시경교실(https://www.youtube.com/channel/UC0GqEO5l7XzCkOUwOfalyOw)을 통한 VOD 동영상 교육으로 활동 영역을 넓힌 바 있습니다. 삼성서울병원 임상시뮬레이션 센터를 통하여 기초적인 술기 교육을 위한 BOXIM (box simulator) 워크샵, 내시경 소견 기술법 훈련을 위한 DEX (description exercise) 워크샵도 진행하고 있습니다.



바른내시경연구소의 내시경 배우기 프로그램은 6단계로 구성되어 있습니다(그림). 내시경 조작과 torque rotation을 익힌 후 여러 종류의 simulator를 이용하여 위의 관찰법을 익힙니다. 어느 정도 내시경 조작이 익숙해지면 목넘김과 식도-위 접합부 통과법을 배웁니다. 이후 조직검사 훈련 박스를 이용하여 작은 동작으로 병소에 접근하여 조직을 채취하는 방법을 배웁니다. 마지막으로 아산병원 이진혁 교수님께서 개발하신 국산 simulator로 다시 한 번 훈련한 후 실제 환자에서 내시경 검사를 시작합니다.



효율적인 교육을 위해서는 잘 정리된 교재가 필요합니다. 국내외 여러 서적을 살펴보았지만 적합한 자료가 없어서 바른내시경연구소에서 사용하던 매뉴얼을 다듬어 작은 책을 만들었습니다. 이 책은 논문집이나 교과서가 아닙니다. 그냥 매뉴얼입니다. 매뉴얼다운 분위기를 유지하기 위하여 제가 초심자에게 직접 설명하듯이 우리말과 영어를 섞어 구어체로 기술하였습니다. 우리말이 자연스러운 부분은 우리말로, 영어가 자연스러운 부분은 영어 표현을 썼습니다. Simulator는 국내에서 가장 많이 사용되고 있는 일본 Koken사의 LM-103 모델을 바탕으로 설명하였습니다. 향후 중급자를 위한 매뉴얼을 계속 발간할 예정입니다. 위내시경 배우기를 원하시는 모든 분들께 조금이나마 도움이 되기 바랍니다.



증례 토의 부분의 English description은 삼성서울병원 국제진료센터 김지운 교수님께서 작성해 주셨습니다. 진심으로 감사합니다. 내시경 기구와 잡는 법 촬영에 도움을 준 M. I. Tech사 Fujifilm 내시경 팀에도 감사의 말씀을 드립니다.

빠른 내시경보다 바른 내시경!



2022년 1월

삼성서울병원 암병원 내시경교육실에서  時雨 이준행

Chapter 1 내시경의 구조

내시경의 구성 11

위내시경 삽입부 13

위내시경 조작부 18

내시경 화질 검사 22

CCD의 종류 23

내시경 몸체 프로세서 24

내시경 SPEC 읽기 25

Chapter 2 내시경 잡는 방법과 Torque rotation

내시경 잡는 방법 30

Torque rotation을 이용한 내시경 회전 31

왼손 내시경 34

몸을 앞뒤로 움직이기 34

Chapter 3 목넘김

구강과 인후의 해부학 37

EndoTODAY 목넘김 훈련법 41

식도-위 접합부 통과 44

실제 환자에서의 목넘김 46

참고: EndoTODAY 역사 50

Chapter 4 위의 내시경 관찰

위의 내시경 관찰 53

위 관찰을 위한 technical tip 60

Simulator training과 실제 검사의 transition 61

Koken simulator를 이용한 위내시경 훈련 구령 66

English manual for gastroscopy box simulator training 67

Chapter 5 표준화된 내시경 소견 기술법

EndoTODAY endoscopy description style 72

영어로 쓸 것인가 한글로 쓸 것인가? 75

소견 기술의 적정성 - 두 개의 축 75

위치 기술을 위한 내시경 해부학 76

크기(Size) 80

주소견(Major finding) 82

부소견(Minor findings) 83

내시경 진단(Impression) 83

분류(Classification) 84

Chapter 6 내시경 용어

국소적으로 융기된 병소 86

국소적으로 함몰된 병소 95

표면 변화 101

Chapter 7 증례 토의

BGU active 108

BGU scar 113

BGU bleeding stigmata 115

EGC IIc 118

EGC IIa + IIc 121

Adenoma 124

AGC Borrmann type 2 127

AGC Borrmann type 3 130

AGC Borrmann type 4 133

MALToma 140

Lymphoma (multiple lesions) 143

Lymphoma (Borrmann type 2-like) 145

Atrophic gastritis 147

Metaplastic gastritis 150

Lymphofollicular gastritis 153

Helicobacter gastritis 156

GIST 159

Hyperplastic polyp 163

Reflux esophagitis LA-B 166

Barrett esophagus 169

Superficial esophageal cancer 172

Advanced esophageal cancer 174

Herpetic esophagitis 177

Hiatal hernia 180

Sentinel polyp 185

Duodenal ulcer 188

Duodenal ulcer scar 190

Duodenal cancer 193